Guía Clínica de Retinopatía  Diabética.

INTRODUCCIÓN:
La diabetes mellitus es una enfermedad que ha aumentando su prevalencia en todo el mundo, constituyéndose en una causa importante de ceguera, en edad laboral.   

I. ESTRATEGIAS DE TAMIZAJE:
1. Examen de fondo de ojo por oftalmólogo capacitado:
- Oftalmoscopia Indirecta: El 70% de los diabéticos no tenían RD, un 20% tenía RD sin necesidad de tratamiento y un 10% se deriva para tratamiento. (Día D-1999 PAAO (1))
2. Equipos de captación de imágenes digitales de fondo de ojo:
- Tamizaje de alta sensibilidad y especificidad, pero requiere de equipos caros y oftalmólogo capacitado para interpretar imágenes. (Evaluar  Costo/beneficio)
Instaurar un día D de “pesquisa de RD”: Importante para educar a la población y optimizar recurso medico destinando un día solo a realizar fondos de ojos, priorizando a la población de escasos recursos.
Creación de un sistema de derivación que permita: Disponer de equipamiento para fotocoagulación y oftalmólogo especialista en procedimiento de mayor complejidad.

II. CLASIFICACIÓN, CONTROL Y MANEJO DE UNA RETINOPATÍA:
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA (2)*
a. NIVEL 0: SIN RETINOPATÍA DIABÉTICA APARENTE: Sin alteraciones en fondo

1. EN DIABETES TIPO I: Evaluar a los 5 años de enfermedad y luego cada 2 años.
2. EN DIABETES TIPO II: Examen al diagnóstico y luego cada 2 años.
3. ANTE EMBARAZO: Examen en el primer trimestre del embarazo e informar del riesgo de progresión de una retinopatía.

b. NIVEL 1: RETINOPATÍA DIABÉTICA NO PROLIFERANTE LEVE: Presencia sólo de microaneurismas en el fondo de ojo. Requiere control anual.
c. NIVEL 2: RETINOPATÍA DIABÉTICA NO PROLIFERANTE MODERADA: Hay un compromiso mayor que Retinopatía No Proliferante Leve. Requiere control anual.
d. NIVEL 3: RETINOPATÍA DIABÉTICA NO PROLIFERANTE SEVERA: Se define:
- Más de 20 hemorragias intraretinales en cada uno de los 4 cuadrantes (foto 1)
- Evidencia de rosarios venosos en 2 o más cuadrantes (foto 2),
- Presencia de IRMA (anomalías microvasculares retinales) en 1 cuadrante.   
Foto 1 Foto 2

Tratamiento: Requiere tratamiento de Panfotocoagulación (Foto N 3). 
e. NIVEL 4: RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERANTE: Presencia de neovasos retinal, hemorragias pre retinales, o hemorragias vítreas.
Tratamiento: Requiere tratamiento por oftalmólogo especialista mediante Panfotocoagulación intensa o Vitrectomía en centros terciarios.
Educar al paciente y su familia en la necesidad de tratar su diabetes controlando su glicemia, dislipidemia y su hipertensión arterial.    
En caso de PERDIDA BRUSCA DE LA VISIÓN, debe consultar de urgencia.

III. Tratamiento de una Retinopatía Diabética:
a.- PANFOTOCOAGULACIÓN:                                                                          

B.- EDEMA MACULAR DIABÉTICO: Manejo por especialista.
b.1 En filtración focal y sin anomalías vitreoretinales al OCT: LÁSER focal
b.2 En filtración difusa en la AFG y sin anomalias vitreoretinal al OCT:
- INTRAVITREA de Triamcinolona o Avastin (respuesta variable y/o transitoria)  - Posible refuerzo de láser en rejilla
b.3 En Edema traccional al OCT: VITRECTOMIA con remoción de hialoide posterior. 
C.- INDICACIÓN DE VITRECTOMIA: Manejo por especialista. Las indicaciones son:
1. Hemorragia persistente mayor  3 meses.
2. DR traccional con compromiso macular.
3. Edema macular traccional
4. RDP con imposibilidad de tratamiento con láser.
5. RDP progresiva a pesar del tratamiento con láser.

PREVENCION DE RETINOPATÍA  DIABÉTICA:
a.- Educación sobre la necesidad de control estricto de la glicemia y del diagnóstico precoz de una Retinopatía Diabética, destinado a los pacientes, personal paramédico y médicos generales. Debe incluirse material didáctico educativo a los pacientes.
c.- Información sobre normas del control de fondo de ojos para médicos generales y enfermeras de consultorios.
d.- Campañas de screening en pacientes diabéticos en control.
e.- Cursos de entrenamiento en Detección y Tratamiento de una Retinopatía (Panfotocoagulación) para oftalmólogos generales.

Autores: Drs. F Barría von-B., Comité de Prevención de Ceguera de la APO/Subcomité técnico de Cabildeo de VISIÓN 2020 Latinoamérica y Dr. J Verdaguer T,  experto en retina APO.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Verdaguer TJ, Vicencio C, Zúñiga C, Molina E y Grupo Panamericano y chileno del Día-D.  Tamizaje para retinopatía Diabética en Latinoamérica (Día D).  Resultados.  Arch. Chil. Oftalmol. 2001;58(1-2):39-44
2.- Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales.  Wilkinson CP, Ferris FL. Klein RE. Lee PP, Agardh CD, Davis M, Dills D, Kampik A, Pararajasegaram R, Verdaguer JT.
Ophthalmology 2003, 110: 1677-82
3.- Barría von B, Fernando.  Programa de salud ocular en Chile.  Solución integral a la atención oftalmológica propuesta por la Sociedad Chilena de Oftalmología en el año 2003.  Arch. Chil. Oftalmol. 2005;62(1-2):15-20

CUADRO RESUMEN DE RETINOPATÍA DIABÉTICA (RD)

*OFTALMÓLOGO CAPACITADO: adiestrado en  diagnostico RTD y manejo láser.
* OFTALMÓLOGO RETINOLOGO: especialista en retina en centros terciario.

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