Introducción La retinopatía diabética es la complicación tardía más común de la diabetes. Esta complicación puede llevar a la pérdida permanente de la visión, siendo considerada la principal causa de ceguera en adultos (16 a 64 años) en países desarrollados. A pesar del número creciente de portadores de diabetes y del impacto económico que ello representa, pocos estudios epidemiológicos se han realizado en nuestro medio. El único trabajo de extensión nacional en Brasil acerca de su prevalencia, fue realizado hace 20 años y no existen estudios de ésta magnitud para retinopatía en nuestro país. Por ésta razón, estudios de su frecuencia y asociación con otras causas de ceguera en nuestro medio son importantes, pudiendo servir de base para acciones de salud para la prevención de ceguera. Materiales y Métodos Con el patrocinio de la Fundación Lions Club International, se examinaron pacientes que se autodenominaban diabéticos, durante el período del 15/septiembre/2004 al 7/agosto/2006. Los pacientes fueron dirigidos a las Unidades Básicas de Salud de las ciudades de Mairiporã, Franco da Rocha, Francisco Morato e Caieiras, así como para el Hospital con base en Franco da Rocha. Éstas ciudades están localizadas en la periferia de la ciudad de São Paulo y, en su mayoría, constituida por personas de bajos recursos. Adicionalmente, se realizaron cinco campañas abiertas al público para la captación de pacientes. Todos los pacientes fueron dilatados y examinados a través de oftalmoscopía indirecta y estatificados de acuerdo a la clasificación del ETDRS modificado. Pacientes con alteración del reflejo rojo y dificultad para realizar el examen de la retina por opacidades del cristalino fueron clasificados como portadores de catarata y, en seguida, se realizaba toma de agudeza visual y eran examinados con lámpara de hendidura para indicación de cirugía. Pacientes con excavación mayor o igual a 0,7 eran clasificados como sospechosos de glaucoma. Aquellos clasificados como retinopatía diabética no proliferativa muy severa o peor, fueron sometidos a tratamiento de fotocoagulación retiniana. En casos de hemorragia vítrea que imposibilitaran el examen de mácula y nervio óptico o la presencia de desprendimiento de retina con involucro macular fueron clasificados como “Imposible Clasificar” y eran encaminados para vitrectomia. Los pacientes con sospecha de maculopatía eran reexaminados con biomicroscopia de fondo y en el caso de confirmación del diagnóstico, se realizaba flourangiografía para orientar el tratamiento por fotocoagulación. Los siguientes datos corresponden a los obtenidos en la primera visita del paciente al proyecto. Resultados Fueron examinadas 5.422 personas, de las cuales 5.149 se declaraban diabéticas. De éstas, el promedio de edad fue 61 años y el tiempo de la enfermedad de 10 años. En 2.883(56%) pacientes este fue el primer examen de retina. Del total examinado, 1.214 (23,58%) presentaban algún grado de retinopatía, 366 (7,10%) requerían de tratamiento con fotocoagulación, siendo indicada en 266 (5,16%) por la presencia de maculopatia diabética y 27 (0,52%) formaron el grupo “imposible clasificar”. De los 462 (8,97%) con sospecha de catarata, únicamente 196 (3,81%) presentaban agudeza por debajo de 0,3 y cumplían los requisitos para indicación de cirugía de catarata. En 279 (5,42%) tuvimos la sospecha de glaucoma y fueron encaminados al servicio correspondiente para su evaluación.
Discusión Independientemente de su grado de desarrollo, innumerables países han venido reconociendo a la Diabetes Mellitus en los últimos años como un problema de salud pública. Su importancia como problema de salud está creciendo, tanto en virtud del aumento de su prevalencia e incidencia, así como de sus repercusiones sociales y económicas. [1] . Algunos programas existentes como “Mutirão Olho Diabético” de la UNIFESP y la Campaña Nacional de Reducción de la Ceguera proveniente de la retinopatía Diabética, nos estimularon a realizar este proyecto [2] [3] . La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que al final del año 2.000 existían 177 millones de personas en el mundo con diabetes. En el año 2.030, la OMS estima que el número total de personas con diabetes aumentará para 370 millones. En Brasil, teniendo como fuente de datos el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística, para estimaciones de la población brasileña, y el trabajo de Malerbi e Franco (1.992), para estimaciones de la prevalencia de diabetes, tendremos hoy un aproximado de 7.561.687 diabéticos en nuestro país [4] [5] . La importancia de la diabetes como problema de salud no debe ser apenas considerada en la mortalidad, sino también en la morbilidad. Las llamadas complicaciones crónicas de la enfermedad, principalmente las afecciones oculares, renales y vasculares son causas frecuentes de invalidez precoz. Estas secuelas refuerzan la necesidad de una reorientación de las acciones de control de la diabetes, dando énfasis en acciones preventivas y educativas junto al diabético y a la población en general, posibilitando la extensión de la atención general al diabético en todos los niveles de complejidad de los servicios de salud. En nuestro estudio encontramos un grupo significativo con alto riesgo de ceguera, siendo 7,10% por retinopatía diabética, 3,81% por catarata, sin tomar en cuenta el 5,42% con sospecha de glaucoma [1] . Sabemos que el número de diabéticos en nuestra población que conoce su condición es bajo, siendo estimado en un 53,5% en otros trabajos. También es importante facilitar el acceso al examen a los pacientes que conocen su diagnóstico y no se encuentran bajo tratamiento, estimado por Malerbi e Franco en 22,3% de los diabéticos. Otra barrera importante es el desconocimiento de la relación entre la enfermedad con la ceguera, estimado por Vilela y cols en 15% [4, 6] . En nuestro trabajo no se realizó el estudio clínico para diagnosticar diabetes, sin embargo, de acuerdo a nuestros criterios, el 94,96% de las personas que acudieron al evento eran diabéticas. La retinopatía diabética es una complicación tardía y no era nuestra intención atraer una población con el objetivo de realizar diagnóstico de diabetes, sino aquellos con diagnóstico confirmado y que desconocían el riesgo de las complicaciones oculares o con dificultades para tener acceso a un oftalmólogo [7, 8] . La fotografía de retina bajo dilatación pupilar es el método más eficaz para la detección a gran escala de retinopatía diabética, habiendo mejores resultados con aparatos de fotografía digital [9] . Debido a nuestra realidad, decidimos realizar el diagnóstico de retinopatía a través de retinoscopía indirecta, realizada por miembros de nuestro servicio de retina y vítreo. El examen de oftalmoscopía indirecta asociada a biomicroscopía con lámpara de hendidura realizado por profesionales entrenados puede tener una sensibilidad igual o superior al examen fotográfico, con un alcance limitado a grandes escalas por la necesidad del profesional y la disminución de su certeza clínica secundaria a cansancio [10] . Al analizar las relaciones entre los grupos que realizan correctamente el examen de fondo de ojo bajo dilatación pupilar y en intervalos menores a 2 años, comparados a grupos que realizan este examen de manera irregular y con el grupo que nunca se revisó, nos llamó la atención que mas de la mitad de los pacientes nunca habían realizado este examen, dentro de un grupo en donde la edad promedio de la enfermedad era de 10 años, esto refuerza la tesis que existen fuertes razones para no realizarse este examen además de las dificultades a su acceso [6] . Durante la realización de la oftalmoscopía indirecta se puede observar el estado de transparencia de estructuras que anteceden a la retina como la córnea, cristalino y el humor vítreo. En nuestro proyecto utilizamos esta capacidad para observar opacidades de medios causadas por la presencia de catarata. Esta es la mayor causa de ceguera en nuestra población y es referida 4 veces mas frecuente en diabéticos mayores de 60 años y 20 veces en menores de 40 años. Esta fue una causa importante de ceguera en nuestro trabajo pues, cuando presente, afectaba bilateralmente en prácticamente la mitad de los casos. El uso exclusivo de la oftalmoscopia indirecta fue insuficiente para el diagnóstico en 57,52% de los casos, ya que 8,97% de los diabéticos fueron clasificados como sospechosos por este examen y la cirugía fue indicada en apenas 3,81% de la muestra [11] . En la frecuencia del glaucoma, por la falta de consenso y dificultad de diagnóstico, fue analizado únicamente la frecuencia de excavación de nervio óptico, por ser este un factor aislado importante de riesgo para la enfermedad. En el tratamiento de la retinopatía diabética existe un consenso que la panfotocoagulación sea el tratamiento de elección, que tiene una fase con intervalo temporal corto para su aplicación previo a la progresión de la retinopatía asociada a la ceguera. Este fue el tratamiento escogido y aplicado en el 7,10% de nuestros pacientes. Estudios del “Early Treatment Diabetic Retinophaty Group” señalaron que el 76% de pacientes con retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo progresan a una agudeza visual de 0,03 (capacidad de contar dedos a 3 metros ) en un período de 3 años, cuando no tratados [12] . [13] . La efectividad del tratamiento para prevenir la ceguera varía del 70-95%, dependiendo del control sistémico del paciente y el momento de su inicio. En nuestro estudio escogimos la fase de retinopatía diabética no proliferativa muy severa para indicar el tratamiento. Además de regresión a fases no proliferativas la fotocoagulación presenta un efecto duradero, ya que el 86% de los pacientes mantuvieron agudeza visual mayor de 0,5, en 16 años de seguimiento [14] . Esperamos que el conocimiento de éstas frecuencias y las razones de elección de diagnóstico y tratamiento aquí presentadas, reditúen en subsidios para la elaboración de acciones de salud enfocados a portadores de diabetes. La mejora en salud ofrecida y conquistada por este grupo esta ocasionando una mayor expectativa de vida y así mismo un mayor número de diagnósticos, siendo necesario organizar asistencia para sus complicaciones tardías. Si antes no observábamos grandes problemas con la retinopatía diabética, uno de los motivos era que los pacientes no vivían lo suficiente como para presentar estas complicaciones. Bibliografía 1. Brazillian National Strategy for the Reorganization of Care for Arterial Hipertension and Diabetes Mellitus. Rev Saude Publica, 2001. 35 (6): p. 585-8. 2. Conte, C., SP tenta combater cegueira em diabético , in Folha de São Paulo . 1998, Grupo Folha: São Paulo. 3. Vasconcellos, A.M.M., Uma análise do processo de implantação dos centros de referência para o tratamento da retinopatia diabética na rede de serviços do Sistema Único de Saúde. , in Instituto de Medicina Social. 2002, Universidade do Estado do Rio deJaneiro: RIo de Janeiro. p. 137. 4. Malerbi, D.A. and L.J. Franco, Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. The Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Diabetes Care, 1992. 15 (11): p. 1509-16. 5. IBGE, Estimativas das populações residentes em 01/07/2004 . 2004, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas. 6. Vilela, M.A.P., et al., Inquérito entre pacientes e médicos sobre as estratégias aplicadas na prevenção e tratamento da retinopatia diabética. Arq Bras Oftal, 1997. 60 (2): p. 152-5. 7. Klein, R., et al., The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. X. Four-year incidence and progression of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 years or more. Arch Ophthalmol, 1989. 107 (2): p. 244-9. 8. Klein, R., et al., The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. IX. Four-year incidence and progression of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol, 1989. 107 (2): p. 237-43. 9. Hutchinson, A., et al., Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy--a systematic review. Diabet Med, 2000. 17 (7): p. 495-506. 10. Kinyoun, J., et al., Detection of diabetic macular edema. Ophthalmoscopy versus photography.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 5. The ETDRS Research Group. Ophthalmology, 1989. 96 : p. 746-50. 11. Dowler, J.G., et al., Visual acuity following extracapsular cataract extraction in diabetes: a meta-analysis. Eye, 1995. 9 ( Pt 3) : p. 313-7. 12. Group, E.T.D.R.S.R., Calssification of diabetic retinopathy from fluorescein angiograms: ETDRS report number 12. Ophthalmology, 1991. 98 (5 supplement): p. 807-22. 13. Group, D.R.S.R., Photocoagulation treatment of proliferativa diabetic retinopathy: the secound report of diabetic retinopathy study findings. Ophthalmology, 1978. 85 : p. 82-106. 14. Group, E.T.D.R.S.R., Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology, 1991. 98 (5 Suppl): p. 766-85.
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