DIABETES MELLITUS: UNA EPIDEMIA MUNDIAL:

Se estima que existen, en el mundo, unos 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus (1) y que podría aumentar a unas 360 millones para el año 2030, lo cual afectaría mayormente a los países emergentes, así como a la población en la edad laboral. En Estados Unidos se estima que el 6,3% de la población tiene diabetes (2). Estudios han demostrado que la diabetes tipo 2 se puede prevenir con una dieta y actividad física, mientras que las personas con alto riesgo (mala tolerancia a la glucosa) pueden ser tratados con medicamentos, lo cual reduce el alto riesgo de perdida visual por una retinopatía diabética (3,4). No existen similares resultados en prevención de la diabetes tipo 1.

La retinopatía diabética es la causa más importante de ceguera en muchos países industrializados y la Organización Mundial de la Salud estima que ya produce casi el 5% de los 37 millones de ciegos del mundo (5). Más del 75% de los diabéticos con más de 20 años de evolución, tiene alguna forma de retinopatía según el estudio epidemiológico de Wisconsin. También demostró que el 13% de los diabéticos con 5 años de evolución tienen algún grado de retinopatía, que aumenta al 90% con 15 años de evolución, cuando la diabetes se diagnostica antes de los 30 años (6). Si el diagnostico es después de los 30 años, se presume tipo 2, el 40% de los insulinodependiente y el 24% con otros tratamientos tiene retinopatía a los cinco años (7), que se incrementa al 84% de los insulinodependientes y el 53% con otro tratamiento cuando la duración de diabetes es 15-20 años (8). Los insulinodependientes con más de 20 años de tratamiento, el 60% tiene retinopatía proliferativa (6) así como aquellos con más de 30 años, el 12% son ciegos. Si todos los pacientes con retinopatía proliferativa hubieran sido tratados precozmente, el rango de ceguera podría disminuirse del 50% al 5%, reduciendo en 90% los casos de pérdida visual y de ceguera (9).

El aumento de la prevalencia de la diabetes y el aumento de las expectativas de vida requiere desarrollar estrategias para detectar y tratar una retinopatía diabética, evitando una pérdida visual que puede llegar a la ceguera. Es necesario organizar un sistema de cuidado ocular para el manejo de una retinopatía que este dentro de un programa nacional de manejo de la diabetes mellitus.

RECOMENDACIONES:

1.- Contar con una guía para evaluar y tratar una retinopatía diabética: Cada país debe generar una guía de acuerdo a sus recursos, considerando que el tratamiento láser esta muy subutilizado. Se recomienda la clasificación internacional de retinopatía diabética que entrega una graduación uniforme, aceptada como estándar en programas de prevención de ceguera y por el Consejo Internacional de Oftalmología. Se debe localizar los centros para detección, elegir al personal mas apropiado y crear un sistema de registro para evaluar el programa (detección-referencias estándar y costo efectividad).

2.- Elegir un método para realizar un despistaje de una retinopatía diabética: Mediante una oftalmoscopia indirecta o con fotografía estándar evaluada por oftalmólogo con experiencia o estudio macular realizado por un especialista en retina como estándar referencial o “gold standard” como se refiere en inglés.

3.- Elegir el intervalo adecuado entre cada examen: La retinopatía es progresiva, por lo cual el intervalo debe relacionarse a costos y al riesgo de pérdida visual asociado.

4.- Crear centros de tratamiento precoz con láser : para un manejo oportuno y

5.- Educar al diabético de la necesidad de cuidado en salud visual: Los diabéticos deben conocer el riesgo de perder visión por una retinopatía y deben cuidarse con controles periódicos y tratamiento precoz de ser necesario. Deben organizarse campañas que involucre a la población y al trabajador de la salud sobre la necesidad de evaluar la retina en todo diabético. Los mensajes serian:

a.- Un tratamiento adecuado de la diabetes es la única forma de prevenir una retinopatía.
b.- Realizarse exámenes oculares periódicos, para detectar precozmente una retinopatía.
c.- Es necesario un tratamiento precoz para reducir el riesgo de una pérdida visual.
d.- El diabético debe estar “motivado” para realizarse un examen ocular periódico.

EVIDENCIA EN PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE UNA RETINOPATÍA DIABÉTICA:

Estudios clínicos con más 30 años, demuestran lo beneficioso del tratamiento adecuado de una diabetes así como el tratamiento precoz de una retinopatía disminuye el riesgo de una pérdida visual.

1.- Estudio de retinopatía diabética (1971-1975) demuestra que la panfotocoagulación reduce el riesgo de pérdida visual severa en retinopatía proliferativa en un 60% (10).

2.- Estudio del tratamiento precoz de una retinopatía (1979-1990) demuestra que la panfotocoagulación reduce el riesgo de pérdida visual severa a menos del 2% y que una fotocoagulación focal reduce el riesgo de pérdida visual moderada en un edema macular diabético en un 50%, sin efecto adverso en progresión de una retinopatía (11,12).

3.- Estudio de vitrectomía en retinopatía diabética (1977-1987) demuestra que en casos favorables una vitrectomía precoz, en hemorragias vítrea no resuelta, logra un mejor resultado visual (13).

4.- Estudios del control de la diabetes y de la epidemiología de las complicaciones y de las intervenciones en diabetes (1983-1993) Demuestra que un control estricto de glucemia, en diabetes tipo 1, baja el riesgo de progresión de una retinopatía. Reduce un 47% el desarrollo de una retinopatía severa o proliferativa, un 56% la necesidad de láser y un 23% el riesgos de edema macular (14,15) y establece una relación lineal entre nivel de Hemoglobina glucosilada y el riesgo de complicaciones visuales, pero advierte que los pacientes con control estricto tienen mayor eventos de hipoglucemia que pueden ser peligrosos.

5.- Estudio prospectivo de diabetes en Inglaterra (1977-1999). Es similar al estudio anterior, realizados en diabetes tipo 2 (16). Demuestra la necesidad de controlar la diabetes así como el riesgo de un colesterol elevado o de concentraciones de lípidos séricos de aumentar el riesgo de complicaciones retínales en pacientes con diabetes.

REFERENCIA:

Prevention of Blindness from Diabetes Mellitus: Report of a WHO consultation in Geneva , Suiza, 9-11 noviembre del 2005.-

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Wild S et al. Global prevalence of diabetes: esimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 2004, 27:1047-1053.
2.- Prevention of Blindness from Diabetes Mellitus: Report of a WHO consultation in G
Engelgau MM et al. The evolving diabetes burden in the United States . Annals of Internal Medicine, 2004, 140:945-950.
3.- Tuomilehto J et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolenrence. New England Journal of Medicine, 2001, 344:1343-1350.
4.- Knowler WC et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New England Journal of Medicine, 2002, 346:393-403.
5.- Resnokoff S et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bulletin of the World Health Organization, 2004, 82:844-851.
6.- Klein R et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Archives of Ophthalmology, 1984, 102:520-526.
7.- Klein R et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Archives of Ophthalmolgy, 1984, 102:527-532.
8.- Klein R, Klein BEK, Moss SE, Linton KL. The Beaver Dam Eye Study. Retinopathy in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus. Ophthalmology 1991;99:58-62.
9.- Ferris FL. Results of 20 years of research on the treatment of diabetic retinopathy. Preventive Medicine, 1994, 23:740-742.
10.- DRS Study Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS report number 8. Opththalmology, 1981, 88:583-600.
11.- ETDRS Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. ETDRS report number 1. Archives of Ophthalmology, 1985, 103:1796-1806.
12.- ETDRS Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy, ETDRS repot number 9. Ophthamology, 1991; 98 (Suppl 5): 766-785.
13.- Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study. Early vitrectomy for severe vitreous homorrhage in diabetic retinopathy. Two-year results of a randomized trial. DRVS report 2. Archives of Ophthalmology, 1985, 103:1644-1652.
14.- Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complication Trial. Opththalmology, 1995, 102:647-661.
15.- Diabetes Control and Complications Trial. The effect of intensive diabetes treatment on the progression of diabetic retinopathy in insulin- dependent diabetes mellitus. Archives of Ophthalmology, 1995, 113:36-51.
16.- Mathews DR et al. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 60. Archives of Ophthalmology, 2004, 122:1631-1640.

ESCALA INTERNACIONAL DE RETINOPATÍA DIABÉTICA:  

*OFTALMÓLOGO CAPACITADO: adiestrado en diagnóstico RTD y manejo láser.
* OFTALMÓLOGO RETINÓLOGO: especialista en retina en centros terciario.

• Diagnóstico con pupila dilatada y examen tridimensional (biomicroscopio o fotografía estereoscópica).
• Es recomendable una angiografía retinal en compromiso macular.

Referencia ICO: www.icoph.org/guide/guidelist.html

Dr. Fernando Barria von-B.

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