La prevención de la retinocoroiditis toxoplásmica en pacientes de alto riesgoSilveira C 1-2 , Muccioli C 2 , Belfort Jr R 2 , Victora C 3 , Rizzo L 4 , Holland G 5 , Nussenblatt R 6 , Horta B 7 , 1 - Clínica Silveira - Erechim Rio Grande do Sul, Brasil El presente estudio se llevó a cabo en la Clínica Silveira, Río Grande do Sul; Departamento de Oftalmología - Universidad Federal de Sao Paulo - Hospital Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil. Resumen Objetivo: Comprobar la eficacia de la trimetoprima y sulfametoxazol en la prevención de recurrencias en pacientes con retinocoroiditis por Toxoplasma gondii . Métodos: Ensayo clínico, aleatorio y prospectivo, abarcando 124 pacientes con retinocoroiditis por Toxoplasma . A 61 pacientes se les trató con 800 mg de sulfametoxazol y 160 mg. de trimetoprima (Bactrim® F) cada 3 días durante 20 meses consecutivos, comparándose con 63 controles pareados, en cuanto a los signos clínicos de recurrencia. Se efectuó un examen ocular cada mes. El criterio de valoración fue la recurrencia clínica (nuevos focos de retinitis necrotizante y signos de inflamación activa). Resultados: Quince (24%) pacientes del grupo control y 4 (7%) de los pacientes tratados, presentaron recurrencias en el per í odo de 20 meses. El grupo tratado presentó un riesgo de 0.26 y protección de 74%. En el grupo tratado, la recurrencia ocurrió después de un promedio de 9 meses (oscilando entre 6 a 11 meses) mientras que en el grupo de control, ésta recurrió después de un promedio de 8 meses (oscilando de 3 a 12 meses). Conclusión: La terapia por tiempos prologados con sulfametoxazol y trimetoprima puede reducir la frecuencia de retinocoroiditis por Toxoplasma . Palabras claves: toxoplasmosis; retinocoroiditis; sulfametoxazol; trimetoprima
Introducción Se desconoce la causa de las recurrencias de toxoplasmosis ocular (TXO), pero éstas pueden estar relacionadas con la ruptura del quiste latente en la retina, resultando en la presencia de los organismos vivos liberados a la misma y en nuevas lesiones necrotizantes. Tampoco se sabe si la ruptura del quiste en si, sin considerar la liberación de los parásitos vivos, sería un agente causante de la inflamación. (Pathogenesis of toxoplasmic retinochoroiditis [Patogenia de la retinocoroiditis toxoplásmica] Roberts F, McLeod R. Parasitol Today. 1999. 15: 51-7). Las recurrencias son impredecibles y frecuentemente conducen a lesiones, causando un riesgo de pérdida de la visión. La TXO no tiene cura, dado que ningún medicamento disponible penetra el quiste. Sin embargo, se considera que los múltiples medicamentos antitoxoplásmicos son suficientes para el control de la retinocoroiditis; entre ellos, las asociaciones más comunes de pirimetamina y sulfadiazina. En situaciones específicas, se ha usado la combinación de trimetoprima con sulfametoxazol, así como otros medicamentos. Pacientes y métodos Un estudio clínico, aleatorio y prospectivo de 124 pacientes con retinocoroiditis toxoplásmica recurrente; 61 de los cuales componen el grupo recibiendo tratamiento y 63 en el grupo de control. Se pareó a los dos grupos en cuanto a edad, origen social, raza, presencia de lesiones unilaterales o bilaterales y la presencia o ausencia de tratamiento previo con medicamentos antitoxoplásmicos o corticoesteroides sistémicos. Todos los pacientes fueron examinados y tratados en la Clínica Silveira Erechim, utilizando el protocolo aprobado por la Comisión de Ética Médica de la Universidad Federal de Sao Paulo (Escuela Paulista de Medicina), Hospital Sao Paulo. Previo al estudio, se efectuaron exámenes clínicos y serológicos en todos los pacientes y todos fueron positivos en la serología (por inmunofluorescencia) para Toxoplasma gondii . Los criterios para la inclusión constaron de: La presencia de toxoplasmosis ocular inactivo (diagnosticado como ya fue ya reportado artículo Glaser/Silv y colegas), lesiones unilaterales o bilaterales con compromiso del polo posterior, posibilidad de exploración del fondo de ojo (menos de 3+ de opacidad del vítreo) y 2 o más recurrencias documentadas en los últimos 5 años. Los criterios de exclusión incluyeron: Inflamación ocular activa, embarazo, infección con VIH, tratamiento sistémico para cualquier otra enfermedad, catarata, glaucoma, desprendimiento de retina u otras afecciones oculares, sífilis, tuberculosis y alergia al sulfametoxazol o trimetoprima. El diagnóstico de retinocoroiditis toxoplásmica fue a base de los hallazgos clínicos y de laboratorio. Los exámenes oftálmicos incluían la determinación de la agudeza visual, biomicroscopía, oftalmoscopía indirecta y fotografía del fondo de ojo si fuera necesario. Todos los pacientes tratados (Grupo A) recibieron la combinación de 160 mg de trimetoprima asociada con 800 mg. de sulfametoxazol cada 3 días por la duración del estudio. En el grupo de control (Grupo B), los pacientes no recibieron tratamiento alguno. El criterio de valoración del estudio fue el desarrollo de una recurrencia clínica, definida como un nuevo foco exudativo de retinitis y/o un aumento en el tamaño o cantidad de lesiones de TXO, además de la presencia de engrosamiento y blanqueamiento de la retina. Los pacientes que descontinuaron la terapia y subsecuentemente experimentaron recurrencias, fueron calificados como fracasos terapéuticos. Se efectuó el cálculo del tamaño necesario de las muestras, suponiendo una recurrencia de 25% en el grupo de control y 6% en el grupo tratado. Con un nivel de significancia del 5% y poder de 80% . Existía la necesidad de estudiar 54 pacientes de cada grupo. El análisis estadístico fue basado en la intención del tratamiento, con el modelo la prueba de regresión de Cox. Resultados Grupo A De los 61 pacientes en el Grupo A, 40 (65,5%) eran de género masculino, la edad media de 26,3 años (oscilaba de 8 a 50 años) y 28 pacientes (45,9%) presentaron lesiones unilaterales. De los 61 pacientes, 52 (85,2%) habían recibido por lo menos una combinación de terapia sistémica específica para toxoplasmosis ocular y 43 (70,5%) habían recibidos adicionalmente corticoesteroides (prednisona) orales. Nueve (14,7%) de los pacientes nunca recibieron tratamiento de toxoplasmosis ocular antes de ingresar al estudio. El seguimiento ( mediana ) fue de 17 meses. Del total, 6 (9,8%) pacientes no completaron el tratamiento por causa de la evolución de casos leves de alergia al medicamento (eritema que desapareció al suspender el tratamiento). Se observaron r ecurrencias unilaterales en 4 (6,5%) de los pacientes. Todas ocurrieron en pacientes con lesiones unilaterales. En 1 paciente, la recurrencia se observó en el 6 o mes de seguimiento, en 1 paciente en el 8 o mes y en dos pacientes, en el 11 o mes. Grupo B (Grupo de Control) De los 63 pacientes no tratados, 36 (57,1%) eran de género masculino, la edad media de 26.3 años (oscilaba de 7 a 53 años) y 35 pacientes (55,5%) estaban comprometidos en forma unilateral. Cincuenta y dos (82,5%) de los 63 pacientes habían recibido por lo menos una combinación de terapia sistémica específica para toxoplasmosis ocular y 41 (65,1%) pacientes también habían recibidos corticoesteroides orales (prednisona). Once (17,4%) de los pacientes nunca recibieron tratamiento de toxoplasmosis ocular antes de ser admitidos en el estudio. El seguimiento (mediana) fue de 17 meses. Del total, 4 (7%) de los pacientes no acudieron a las citas de seguimiento y se perdieron para seguimiento del estudio. Las recurrencias fueron siempre unilaterales y se observaron en 15 (23,8%) de los pacientes. Las recurrencias fueron: 3 pacientes en el 4 o mes, 1 paciente en el 5 o mes , 1 paciente en el 6 o mes, 2 pacientes en el 7 o mes, 2 pacientes en el 8 o mes, 5 pacientes en el 11 o mes y 1 paciente a los 13 meses. Comparando los grupos, la razón de riesgo inmediato de recurrencia fue de 0.26 (IC 95%) para los pacientes tratados, comparada con los controles. Por tanto, las recurrencias eran más bajas entre los pacientes tratados en un 74%. Discusión Las recurrencias de TXO probablemente están relacionadas a la liberación de organismos activamente proliferates en la retina, frecuentemente procedentes de quistes aparentemente inactivos desde hace bastante tiempo. Sin embargo, algunos estudios inmunológicos hacen pensar que hay otros factores implicados; la cepa del organismo y una posible re-infección que también puedan intervenir. Se considera que el mejor tratamiento para la TXO es la asociación de pirimetamina y sulfadiazina, y existe evidencia de experimentos que infieren que la dosis más alta de pirimetamina durante un tiempo más prolongado, puede reducir las recurrencias y la cantidad así como el tamaño de los quistes toxoplásmicos de la retina. Sin embargo, este tratamiento puede causar efectos colaterales graves tales como depresión de la médula ósea y estos pueden estar relacionados al tiempo y dosis. El cumplimiento terapéutico es frecuentemente pobre, debido a los efectos colaterales gastrointestinales y la necesidad de tomar hasta 12 comprimidos diarios, día y noche. Se ha usado la trimetoprima asociada con sulfametoxazol para casos de toxoplasmosis ocular por muchos años (212 Gary) y se les han usado también como profilaxis primaria para reducir la incidencia de encefalitis toxoplásmica en pacientes con SIDA (313 Gary). Esto ha llevado los autores a evaluar su valor como un agente de profilaxis en pacientes con TXO recurrente. La asociación de sulfametoxazol y trimetoprima parece ser un método eficaz para reducir la reactivación de la retinocoroiditis toxoplásmica en pacientes de alto riesgo. Se deben de efectuar estudios adicionales, con cantidades ampliadas de pacientes y con alternativas de tratamiento para confirmar nuestros hallazgos. Referencias bibliográficas1 - Holland GN . Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part I: epidemiology and course of disease. Am J Ophthalmol. 2003 Dec;136(6):973-88. 2 - G.N. Holland, G.R. O'Connor, R. Belfort, Jr and J.S. Remington, Toxoplasmosis. In: J.S. Pepose, G.N. Holland and K.R. Wilhelmus, Editors, Ocular infection & immunity , Mosby-Year Book, Inc, St. Louis (1996), pp. 11831223. 3- Glasner PD, Silveira C, Kruszon-Moran D, Martins MC, Burnier Junior M, Silveira S, Camargo ME, Nussenblatt RB, Kaslow RA, Belfort Junior R. . An unusually high prevalence of ocular toxoplasmosis in southern Brazil . Am J Ophthalmol. 1992 Aug 15;114(2):136-44. 4 - Jones JL, Muccioli C, Belfort R Jr, Holland GN, Roberts JM, Silveira C. Recently acquired Toxoplasma gondii infection, Brazil. Emerg Infect Dis. 2006 Apr;12(4):582-7. 5 - de Moura L, Bahia-Oliveira LM, Wada MY, Jones JL, Tuboi SH, Carmo EH, Ramalho WM, Camargo NJ, Trevisan R, Graca RM, da Silva AJ, Moura I, Dubey JP, Garrett DO. Waterborne toxoplasmosis, Brazil , from field to gene. Emerg Infect Dis. 2006 Feb;12(2):326-9. 6 - Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet. 2004 Jun 12;363(9425):1965-76 7 - Arruda RF, Muccioli C, Belfort R Jr. [Ophthalmological findings in HIV infected patients in the post-HAART (Highly Active Anti-retroviral Therapy) era, compared to the pre-HAART era]. Rev Assoc Med Bras. 2004 Apr-Jun;50(2):148-52. Epub 2004 Jul 21. 8 - JS Remington, R McLeod, P Thulliez and G Desmonts, Toxoplasmosis. In: JS Remington and J Klein, Editors, Infectious diseases of the fetus and newborn infant (5th edn.), WB Saunders, Philadelphia (2001), pp. 205346. 9- Holland GN. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment . part II: disease manifestations and management. Am J Ophthalmol 2004, 1 37 (1 ); 1-17. 10 Eckert GU, Melamed J, Menegaz B. Optic nerve changes in ocular toxoplasmosis. 11 - Silveira C, Ferreira R, Muccioli C, Nussenblatt R, Belfort R Jr. Toxoplasmosis transmitted to a newborn from the mother infected 20 years earlier. 12 Holland GN. Ocular toxoplasmosis in the immunocompromised host. Int Ophthalmol 13 (1989), pp. 399402. 13 - Rehder JR, Burnier MB Jr, Pavesio CE, Kim MK, Rigueiro M, Petrilli AM, Belfort R Jr. Acute unilateral toxoplasmic iridocyclitis in an AIDS patient. 14 - Ongkosuwito JV, Bosch-Driessen EH, Kijlstra A, Rothova A. Serologic evaluation of patients with primary and recurrent ocular toxoplasmosis for evidence of recent infection. 15 - Finamor LP, Muccioli C, Belfort R Jr. Imaging techniques in the diagnosis and management of uveitis. Int Ophthalmol Clin. 2005 Spring;45(2):31-40. 16 Atmaca LS, Simsek T, Atmaca Sonmez P, Sonmez K. Fluorescein and indocyanine green angiography in ocular toxoplasmosis. 17 Orefice JL, Costa RA, Orefice F, Campos W, Costa-Lima D Jr, Scott IU. Vitreoretinal morphology in active ocular toxoplasmosis: a prospective study by optical coherence tomography. Br J Ophthalmol. 2006 Nov 29 18 - Silveira C, Belfort R Jr, Muccioli C, Holland GN, Victora CG, Horta BL, Yu F, Nussenblatt RB. The effect of long-term intermittent trimethoprim/sulfamethoxazole treatment on recurrences of toxoplasmic retinochoroiditis. Am J Ophthalmol. 2002 Jul;134(1):41-6. 19 - Aggio FB, Muccioli C, Belfort R Jr. Intravitreal triamcinolone acetonide as an adjunct in the treatment of severe ocular toxoplasmosis.
|
OCTAVA ASAMBLEA GENERAL DE IAPB 25 al 28 de agosto de 2008 Buenos Aires, Argentina
