Autores: Muñoz, Juan Manuel; Gordón, Sonia Palabras clave: Conjuntivitis, xeroftalmia, úlcera corneal, desnutrición severa y moderada Introducción: El Hospital Materno Infantil José Domingo De Obaldía (HMIJDDO) es un centro de referencia regional para la Comarca indígena Ngöbe-Buglé y las provincias de Chiriquí y Bocas del Toro; con poblaciones de 110,080; 368,790 y 89,269 habitantes respectivamente. El mismo cuenta con una oftalmóloga pediatra, responsable de responder a las necesidades de la población atendida en la instalación hospitalaria. A pesar del desarrollo de ciudad de Panamá, se observa una amplia brecha entre ricos y pobres. * L a disponibilidad de alimentos a la población panameña, ha disminuido en los últimos años, debido al incremento en el costo de los alimentos, bajos salarios y alto porcentaje de desempleo. Se calcula que más de la mitad de los niños indígenas están desnutridos; y cinco (5) de los nueve (9) distritos con mayores porcentajes de desnutridos, se encuentran dentro del área al cual da cobertura el HMIJDDO. La detección y tratamiento temprano de los trastornos oculares en desnutridos son importantes para evitar alteraciones visuales permanentes. La exploración en busca de problemas oculares, se debe llevar a cabo en las visitas al pediatra; y todos los niños y niñas con anomalías oculares o con resultados adversos en las pruebas para valorar la visión, deben remitirse a un oftalmólogo pediatra o a un especialista en la asistencia oftalmológica, formado adecuadamente para tratar a pacientes pediátricos. 1 La carencia de vitamina A es una de las principales causas de ceguera prevenibles en comunidades pobres; y es fundamentalmente una enfermedad de lactantes y pre-escolares, pues además de nacer con reservas limitadas de ésta vitamina, también están expuestos a mayor riesgo de parasitismo y carencia en la ingesta. 2, 3 La presencia de infecciones gastrointestinales como giardia, áscaris, estrongiloides, salmonela y otros organismos enteropatógenos afectan la absorción de todas las formas de vitamina A. * http://www.nutrehogar.org/sp/desnutricion/index.html Deficiencia de vitamina A, se refiere a estados subclínicos; mientras que xeroftalmia se refiere a un grupo de enfermedades oculares, signos y síntomas relacionados con ésta deficiencia de vitamina A 4 Las úlceras por xeroftalmia se presentan con una córnea xerótica alrededor, pero claras, sin el aspecto grisáceo e infiltrado de las úlceras de origen bacteriano, pueden ser varias a la vez pero casi siempre limitadas a la zona inferonasal, pueden ser planas pero habitualmente profundas. La queratomalacia afecta todo el espesor de la córnea, aparece primero como un resalte o embolsamiento de la superficie corneal, opaco y de color gris amarillento. En los casos avanzados, el estroma necrótico se desprende y deja una úlcera grande o descemetocele. 2 Generalmente conservan una visión útil aquellos casos con ulceraciones y queratomalacia, que afecten menos de una tercera parte de la superficie corneal y/o respeten la zona pupilar central. 2 Anualmente, a nivel mundial, el número de niños que sufren ceguera total o parcial es de por lo menos 350,000. Se estima que en el mundo hay 1.4 millones de niños ciegos; de los cuales el 90 % no irán a la escuela y que a los dos años luego de perder la visión, el 50 % de los niños habrá muerto. La OMS estableció su clasificación en 1982 de la siguiente manera 11 : • Xerosis conjuntival (X1A) Según la OMS , el protocolo de tratamiento de niños con xeroftalmia es de 200,000 UI para niños de 1 a 6 años y de 100,000 UI para niños de 6 a 12 meses. La xeroftalmia parece responder en una a dos semanas con una dosis única de vitamina A, a pesar de desnutrición proteico-calórica severa. Anualmente, a nivel mundial, el número de casos de xeroftalmia puede llegar a un millón. La mitad de estos casos puede progresar a ceguera bilateral si son dejados sin tratamiento. Las úlceras corneales y queratomalacia pueden llegar a producir ptisis bulbi. El suplementar vitamina A puede ser no sostenible a largo plazo. 3-5 El promedio total de casos de xeroftalmia puede que no refleje la realidad del país, ya que puede haber variaciones, particularmente entre áreas urbanas y rurales . 6 El suplemento con beta-caroteno ayuda a aliviar el estrés oxidativo causado por lesiones y a renovar el tejido; pero debe darse bajo supervisión de personal conocedor de las interacciones; ya que se pueden dar interacciones con medicamentos como la neomicina (reduce la absorción de vitamina A) y el omeprazol (puede afectar la absorción y efectividad del suplemento). 7 A pesar del registro de casos de úlceras corneales asociadas a deficiencia de vitamina A en la población cubierta por el HMIJDDO, especialmente entre los grupos indígenas, no hay estudio previo con análisis científico al respecto; por lo cual hemos decidido llevar este a cabo. En marzo de 1997 se crea, mediante la ley 10, la Comarca Ngöbe-Buglé ; la cual reconoce las autoridades o instituciones étnico-culturales y autoridades tradicionales indígenas. 8 Dicha división otorga autonomía al gobierno comarcal; pero a la vez se tradujo en limitación de los recursos para inversión social dentro de la misma; la cual enfrenta problemas de nutrición reconocidos por el estado, ya que s egún el Ministerio de Economía y Finanzas, el 20.6 % de la población panameña menor de 5 años de edad, padece de talla baja para su edad, el 6.8 % presenta bajo peso para su edad, y el 1.3 sufre de desnutrición aguda y bajo peso para su talla; y estos indicadores son más elevados en las áreas indígenas, independientemente del nivel de pobreza de su población. 9 Objetivo: Describir las afecciones oculares en pacientes pediátricos desnutridos, hospitalizados en salas del Hospital Materno Infantil José Domingo De Obaldía; entre los años 2002 y 2005. Métodos: Diseño: Hicimos un estudio descriptivo retrospectivo, basándonos en la revisión de los expedientes clínicos archivados del HMIJDDO. Muestreo (criterios de inclusión): Revisamos los expedientes de los pacientes pediátricos de 0 a 6 años, desnutridos, hospitalizados en el HMIJDDO; los cuales incluyeran alguna afección ocular dentro de los diagnósticos a lo largo de la hospitalización. Excluimos de nuestro estudio todos los expedientes de niños > 6 años, aquellos que no tuvieran desnutrición dentro de sus diagnósticos durante la hospitalización y en los que no se hubiera consignado afecciones oculares durante la hospitalización. Para determinación del estado nutricional, en el hospital se usa la curva de peso/edad hasta los 5 años; luego de los 5 años, se usa la tabla de peso/ talla; ambas, de la OMS. Se tiene establecida la determinación del estado nutricional dentro del protocolo hospitalario de admisión de pacientes a las salas de pediatría. Para la recolección de datos, usamos el cuestionario adjunto en el anexo 1; aplicado a los expedientes que cumplieran con nuestros criterios de inclusión. Revisamos los expedientes desde el año 2002 hasta el año 2005. Consideraciones éticas: El protocolo fue aprobado por la comisión revisora de investigaciones en pediatría del Hospital Materno Infantil José Domingo De Obaldía Cumple con las condiciones éticas exigidas por la misma. Limitaciones: Las condiciones de almacenamiento de algunos expedientes no fueron buenas y algunos de los mismos fueron descartados por su grado de deterioro. Actualmente el sistema funciona con almacenamiento computarizado; pero sólo hay dos años en la base de datos computarizada, al momento de hacer el estudio. Financiamiento: El estudio fue financiado en su totalidad por los investigadores. El interés de los mismos es exclusivamente científico. Resultados: Encontramos 24 expedientes clínicos que cumplían con nuestros criterios de inclusión, entre los años 2002 y 2003; de los cuales 14 fueron del sexo masculino (58.4%) y 10 del femenino (41.6 %)
El rango de edad lo identificamos entre 4 meses y 5 años, con mediana en 2 años. En cuanto a la procedencia de los pacientes estudiados: 5 (22 %) fueron procedentes de Chiriquí,
De la Comarca Ngöbe-Buglé , encontramos 4 de Muna, 2 de Mironó, 4 de Besiko y 1 de Kankintú. Ver detalles de la distribución en Anexo 2.
En cuanto a distribución en tiempo, obtuvimos el siguiente resultado: 2002 – 8 (33 %) 2003 – 10 (41.6 %) 2004 – 2 (8.3 %) 2005 – 4 (16.6 %)
En cuanto a tiempo de hospitalización, el mismo se encontró en un rango entre 4 y 63 días, con mediana en 17 días. Grado de desnutrición: Severa – 12 (50 %) Moderada - 7 (29.2 %) Leve - 5 (20.8 %). En uno de los expedientes se documenta antecedente de desnutrición severa.
Los casos de desnutrición severa presentaron la siguiente distribución geográfica: 2 (16.7 %) Chiriquí 5 (41.7 %) Bocas del Toro 5 (41.7 %) Comarca Ngöbe Buglé
En cuanto a diagnósticos de entrada: 16 (66.7 %) ingresaron con algún diagnóstico relacionado a enfermedad ocular, con la siguiente distribución: 8 (33.3 %) conjuntivitis y / o bléfaro-conjuntivitis 4 (16.7 %) xeroftalmia 3 (12.5 %) úlcera corneal sin diagnóstico de xeroftalmia 1 (4.2 %) observación por glaucoma
En cuanto a diagnósticos de egreso: 15 (62.5 %) salieron con algún diagnóstico relacionado a enfermedad ocular, con la siguiente distribución:. 5 (20.8 %) Conjuntivitis 5 (20.8 %) úlceras corneales 3 (12.5 %) xeroftalmia 1 (4.2 %) leucocoria bilateral 1 (4.2 %) queratomalacia unilateral
Entre los casos estudiados, encontramos una distribución de las afecciones oculares por grado de desnutrición, obtuvimos la siguiente gráfica de tendencias:
De los 24 casos estudiados, 14 fueron evaluados por oftalmología (58.3 %);
distribuídos de la siguiente manera: 9 úlceras corneales con xeroftalmia 1 postoperatorio por transplante de córnea, con antecedente de úlcera perforada asociada a xeroftalmia. 1 xeroftalmia con ceguera nocturna 1 úlcera corneal postraumática 1 con opacidades corneal bilateral, vascularizadas y sinequias anteriores; asociadas a antecedente de desnutrición severa 1 blefaroconjuntivitis bilateral
4 pacientes con úlceras corneales progresaron a perforación, uno ingresó luego de cirugía de transplante corneal con pupiloplastía.
Los casos de xeroftalmia con perforación corneal presentaron la siguiente distribución geográfica: 2 (50 %) de Bocas del Toro 2 (50 %) de Comarca Ngöbe Buglé
En cuanto a secuelas: 5 casos de úlceras – leucoma 1 caso de úlcera – opacidad corneal bilateral 1 úlcera – cicatriz por transplante corneal 1 queratosis vascularizada con úlcera corneal – evisceración
En 5 expedientes no se consigna diagnósticos oculares en los diagnósticos de entrada ni de salida. Dos de ellos con úlceras corneales, 2 con conjuntivitis bilaterales y 1 con xeroftalmia con ceguera nocturna. Entre los 19 desnutridos severos y moderados, no se consigna aplicación de vitamina A a 4 (21.1 %), distribuidos de la siguiente manera: 1 con desnutrición severa sin tarjeta de vacunaciones 1 con desnutrición severa, sin estado de vacunas consignado 1 con desnutrición severa, con vacunas incompletas 1 con desnutrición moderada, con vacunas incompletas Discusión: Tal como esperábamos, la mayor cantidad de afecciones oculares fueron encontradas en pacientes en edad de lactantes y pre-escolares. Es un resultado esperado el hecho de que el 48 % de los pacientes con afecciones oculares asociadas a desnutrición fueran procedentes de la Comarca Ngöbe Buglé; debido a la escasez de recursos y facilidades de salud que presenta la región. Las comarcas indígenas alcanzan un 98.4 % de pobreza y 90.0 % de pobreza extrema, según el ministerio de economía y finanzas; mientras que la provincia de Chiriquí presenta niveles de pobreza más bajos que el promedio nacional. 9 El tiempo de hospitalización presentó un rango amplio; lo cual atribuimos a la variedad de grados de desnutrición estudiados. La mayoría de los casos de desnutrición con afecciones oculares, correspondieron al nivel de desnutrición severa, seguidos por el grado de desnutrición moderada y luego por el grado de desnutrición leve. Es un resultado esperado, dado que un mayor grado de desnutrición lo asociamos a mayor agotamiento en las reservas vitamínicas y calóricas; con mayor riesgo de afecciones oculares. No esperábamos encontrar igual número de desnutridos severos procedentes de Bocas del Toro que de la Comarca Ngöbe Buglé. Lo atribuimos a la población indígena que vive en la provincia de Bocas del Toro. En general, las principales afecciones oculares observadas en desnutridos, fueron conjuntivitis y xeroftalmia; las cuales se pueden traducir en causas prevenibles de ceguera corneal; lo cual coincide con un estudio realizado en Etiopía. 10 A pesar de que en Panamá hay todas las condiciones geográficas y demográficas para que haya conjuntivitis por tracoma, no se ha hecho ninguna investigación seria en lo que se refiere a su detección y diagnóstico, ni a su epidemiología; por lo cual tampoco hay un protocolo de abordaje comunitario ni de tratamiento. En nuestro estudio observamos fuerte evidencia de casos de deficiencia severa de vitamina A; a pesar de que se ha agregado la aplicación de megadosis de vitamina A dentro del esquema nacional de vacunación; lo cual refleja un fracaso en el sistema de atención primaria en determinadas áreas marginadas del país. Es un resultado esperado el hecho de que los casos de desnutrición leve y moderada presentaran principalmente conjuntivitis; y que los casos de desnutrición severa presentaran cuadros más severos, con xeroftalmia avanzada al grado de la ulceración y perforación del globo ocular. Dado que no se le consultó a oftalmología por el 42 % de los casos de desnutrición con afecciones oculares; y el 78.6 % (11 / 14) de los consultados correspondían a casos de xeroftalmia; nos inclinamos por pensar que los pediatras se sienten capacitados para manejar la mayoría de las conjuntivitis; pero prefieren una opinión especializada en oftalmología para el manejo de los pacientes con cuadros debidos a deficiencia de vitamina A. Entre los casos estudiados de xeroftalmia, la mayoría de los casos presentaron úlceras corneales (59% (7 de 12)), sólo 1 fue detectado en etapa temprana (ceguera nocturna), y una tercera-parte presentó perforación corneal secundaria. Esto nos hace pensar en la absoluta necesidad de incrementar la vigilancia sobre la aplicación de las dosis de vitamina A determinadas en el esquema de vacunación y de implementar programas nutricionales y de detección temprana; principalmente en la comarca Ngöbe-Buglé y en Bocas del Toro (origen de los pacientes con úlceras que avanzaron a la perforación). Dos terceras-partes de los pacientes con xeroftalmia avanzaron a secuelas, principalmente leucomas; pero también se registró un caso de evisceración. Esto nos hace pensar en la necesidad de desarrollar mejores protocolos de tratamiento para facilitar la regeneración corneal con menos cicatriz. En el HMIJDDO se ha estado utilizando solución tópica de vitamina A en lágrimas artificiales, como tratamiento adicional a las mega-dosificaciones de vitamina A sistémicas; pero se necesitan los recursos tanto logísticos como monetarios para avanzar a un ensayo clínico aleatorio y doble ciego, que demuestre su superioridad sobre el efecto placebo. El hecho de que en el 20 % de los casos estudiados no aparezca ningún diagnóstico ocular, a su entrada ni a su egreso, nos refleja la poca importancia dada a la salud visual, por parte del personal de salud; y probablemente la mala condición sistémica de los mismos, lo cual en ocasiones puede minimizar la relevancia dada a la atención prestada al pronóstico visual. También observamos que en 21 % de los desnutridos estudiados, no se consignó la aplicación de vitamina A en el expediente clínico. Esto podría deberse a que no se le da la debida importancia a la aplicación de la megadosis de vitamina A o a la consignación en el expediente, de su aplicación. En cualquiera de los dos casos, nos insinúa la necesidad de mejorar la educación del personal médico y de enfermería en lo que se refiere al tema. Referencias: 1. American Academy of Pediatrics. Exploración ocular en lactantes, niños y adultos jóvenes efectuada por el pediatra. Normas organizativas para orientar y definir el sistema asistencial infantil y mejorar la salud de todos los niños. Comunicación de directrices. Pediatrics (Ed esp) 2003;55(4):248-53 2. García H, González M et al. Xerosis conjuntival y corneal ligera por déficit de vitamina A. Rev Cubana Oftalmol 1999;12(1):63-9 3. Dandona R, Dandona L. Cornea l blindness in a southern Indian population: need for health promotion strategies. Br J Ophthalmol 2003;87:133-141 4. Da Silva A, Pacheco L. Vitamin A deficiency and xerophthalmia ( Hipovitaminose A e xeroftalmia ), J Pediatr ( Rio J). 2000 Nov;76 Suppl 3:S311-22. 5. Titiyal J, Pal N et al. Causes and temporal trends of blindness and severe visual impairment in children in schools for the blind in North India . Br J Ophthalmol 2003;87:941-945 6. Keeffe J, Konyama K, Taylor H. V ision impairment in the Pacific region. Br J Ophthalmol 2002;86:605-610 7. http://www.umm.edu/altmed/ConsSupplements/VitaminARetinolcs.html 8. Perfil de los Pueblos Indígenas de Panamá, Ministerio de Gobierno y Justicia. 15 de marzo de 2002. 9. Ministerio de Economía y Finanzas de Panamá. La Pobreza en Panamá. Encuesta de Niveles de Vida 2003. Principales Resultados (Edición Revisada). Junio de 2005. 10. Kello A B, Gilbert C. Causes of severe visual impairment and blindness in children in schools for the blind in Ethiopia . B ritish Journal of Ophthalmology 2003; 87 :526-530 11. http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPN/VADD_manual_5.pdf 12. K R Kenyon. Inflammatory mechanisms in corneal ulceration. Trans Am Ophthalmol Soc. 1985; 83: 610-663.
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